Myte 3: ”Det er bedre at tabe sig langsomt – så holder man det bedre på sigt”

Det er en myte, at det er sundere at tabe sig langsomt, og at det reducerer risikoen for at tage det hele på igen. Faktisk viser den samlede videnskab, at de overvægtige som har det hurtigste og største vægttab også er dem, der bevarer det bedst på sigt. Lodtrækningsstudier viser, at der ikke er nogen fordel ved at tabe sig langsomt. Tværtimod øger det risikoen for at man giver op halvvejs og helt dropper det.

Myten

Vi hører det jo ellers hele tiden, både hos ”eksperter”, i medier, ja sågar i officielle anbefalinger, at det er bedst at man stille og roligt omlægger sig kost og motionerer, så man kun taber ¼ kg per uge o.lign. Det kan virke modsætningsfyldt, at når overvægtige personer gerne vil smide en masse kilo i en fart, så kommer eksperterne og advarer mod hurtigt vægttab, og tilråder at det er bedst at tabe sig stille og roligt over en længere periode. Der er da heller ingen tvivl om, at en permanent kostomlægning og mere daglig motion, stille og roligt giver et vægttab, som har den bedste udsigt til at blive bevaret.

Problemet er bare, at det kræver solid viljestyrke og tålmodighed at tabe 10 kg over 1-2 år. Man kan dårligt se et resultat ved en ugentlig vejning. Og det er da også et faktum at mange giver op efter få måneders undertrykkelse af lysten til at spise og drikke de forbudte sager, når det ikke lykkes at tabe mere end et par af de uønskede kilogram. Man må nok erkende, at hvis man skal tabe mere end 10 kg, så er udsigten til succes begrænset medmindre man går lidt hårdere til den.

Men hvad så med dogmet, at det er farligt at tabe sig for hurtigt? Er du blevet tudet ørerne fulde med advarsler om at du mister for meget muskelmasse, stofskiftet falder dramatisk, og til sidst kan du ikke tillade dig at indtage blot en brøkdel af de kalorier du plejede, uden igen at tage på? Glem det! Videnskaben viser noget andet. Allerede i 1997 publicerede jeg sammen med Søren Toubro et studie i British Medical Journal, som viste at der ikke var hold i det1.

Mennesket er indrettet til hurtigt vægttab

Tænk engang på hvordan det forhistoriske menneske overlevede. Når høsten var god var der masser af mad, og det var ikke ualmindeligt at tage 10 kg på i løbet af få måneder. Men om vinteren kunne det nemt blive smalhals, og der røg de mange kilo på ny af. Og der er ingen fysiologiske holdepunkter for at det reducerer den magre legemsmasse (herunder muskler), så længe at mad og drikke indeholder tilstrækkeligt protein, og motioner man også, så er det endnu sikrere. Det er netop grunden til vi er udstyret med fedtdepoter. At opmagasinere energi i gode tider, så man kan overleve i dårlige tider. Det ville da være mystisk, at når kroppen er indrettet til at have en hektisk trafik ind og ud af fedtdepoterne i løbet af året, at det så skulle være usundt hurtigt at hive det opmagasinerede fedt ud igen.

Hvis du ikke taber et par kilogram den første måned, så taber du dig formentlig aldrig (på den kur)

Videnskabelige vægttabsstudier gør det muligt at se på sammenhængen mellem vægttabet for eksempel den første måned af en slankekur, og så sammenholde det med hvordan det er gået et par år senere. Interessant nok viser det sig, at de overvægtige der taber mindre end 2 kg den første måned, faktisk ikke taber sig meget mere de efterfølgende måneder, og efter et par år vejer de det samme som da de startede. De, der derimod tabte mere end 2 kg, forsatte typisk med at tabe sig de næste måneder, og endte med et pænt vægttab efter et år. De der tabte 5 kg eller mere den første måned forsatte typisk med tabe sig, og opnåede det flotte resultat af 15-20 kg vægttab i løbet af det første år. En forudsætning for at holde vægttabet er naturligvis at man lægger kost og livsstil om. Men det gælder uanset om man har tabt sig langsomt eller hurtigt.

Undersøgelserne tyder heller ikke på, at de, der taber sig hurtigt og meget, har større tilbøjelighed til at tage det hele på igen. Videnskaben taler altså et andet sprog end ugebladene og de mange kostvejledere. Der er dog én betingelse. Nemlig at det er en lødig slankekur, hvor man får tilstrækkeligt med protein og andre næringsstoffer.

 

Eksempler fra Videnskaben

I det store Europæiske multicenterstudie ”Diogenes”, som vi ledede fra Københavns Universitet startede overvægtige personer med at tabe sig i 8 uger på en skrap kur, hvor de kun fik 800-1000 kcal om dagen, og målet var de skulle tabe sig mindst 8 % af startvægten før de så ved lodtrækning blev fordelt til forskellige kosttyper. Man lad her udelukkende se på hvordan det gik deltagerne afhængigt af hvor meget de tabte de første 8 uger. I gennemsnit tabte de ca 11 kg, men der var stor variation – alt fra 3 til 25 kg. Men hvis vi deler dem om i 4 lige store grupper efter de er rangstillet efter vægttab (såkaldte ”kvartiler”), så kan vi se i figuren at de 25% med det laveste vægttab tabte i snit ca 7 kg (1st quartil), men efterfølgende begyndt de også at tage på igen2-3.

 

Og går vi videre til de næste grupper, så kan vi se at nu større vægttab de havde de første 8 uger, nu større var vægttab efter 24 uger (faktisk er det efter 32 uger – figuren er ikke helt korrekt). Og de 25 % med det største vægttab havde tabt 16 kg efter 8 uger og tenderede til at fortsætte med at tabe sig. Efter ét år viste resultaterne de samme tendenser.

Der er også gennemført randomiserede studier, hvor overvægtige personer ved lodtrækning er blevet fordelt til at tabe sig f.eks. 12 kg, enten langsomt eller hurtigt, og hvor man derefter har set på hvordan det er gået dem på længere sigt. Et fint studie publiceret i the Lancet4 viste,

at gruppen med langsomt vægttab tabte 14,3 kg over 9 måneder, mens gruppen med hurtigt vægttab tabte 14,6 kg på 3 mdr., men 3 år senere var der ingen forskel i hvor mange der havde bevaret vægttab, og i hvor mange der på ny havde taget noget på.

Rigtig mange studier viser det samme, og i referencelisten nedenfor kan du fine litteratur med oversigter, hvis du vil studere det nærmere. Jeg har selv skriver en del heraf, eller forfattet dem i samarbejde med kolleger. Bemærk, at jeg allerede i år 2000 publicerede en artikel sammen med den svenske professor Stephan Rössner, hvor vi forsøgte at dræbe denne myte5. Og senere sammen med amerikanske kolleger publicerede vi også mytedræbere, bl.a. i verdens fineste tidskrift New England Journal of Medicine6, og når det står deri, så må det være rigtigt J.

 

Konklusion

Det er en myte, at langsomt vægttab resulterer i bedre bevarelse af vægttabet på sigt. Tværtimod kan dette råd forhindre en masse overvægtige i at opnå succes. Så det er fint nok hvis vægttabet går hurtigt på en god kost med rigelig protein, og gerne med motion. Et meget langsomt vægttab på en kur tyder på at kuren ikke virker på dig, og sandsynligheden for at kuren vil hjælpe dig til et større vægttab er stort set lig 0.

 

 

Litteratur

1: Toubro S, Astrup A. Randomised comparison of diets for maintaining obese subjects’ weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrate diet v fixed energy intake. BMJ. 1997;314(7073):29-34.

2: Handjieva-Darlenska T, Handjiev S, Larsen TM, van Baak MA, Lindroos A, Papadaki A, Pfeiffer AF, Martinez JA, Kunesova M, Holst C, Saris WH, Astrup A. Predictors of weight loss maintenance and attrition during a 6-month dietary intervention period: results from the DiOGenes study. Clin Obes. 2011,1(2-3):62-8.

3: Handjieva-Darlenska T, Handjiev S, Larsen TM, van Baak MA, Jebb S, Papadaki A, Pfeiffer AF, Martinez JA, Kunesova M, Holst C, Saris WH, Astrup A. Initial weight loss on an 800-kcal diet as a predictor of weight loss success after 8 weeks: the Diogenes study. Eur J Clin Nutr. 2010 Sep;64(9):994-9.

4: Purcell K, Sumithran P, Prendergast LA, Bouniu CJ, Delbridge E, Proietto J. The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomized controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Dec;2(12):954-62.

5: Astrup A, Rössner S. Lessons from obesity management programmes: greater initial weight loss improves long-term maintenance. Obes Rev. 2000 May;1(1):17-9.

6: Casazza K, Fontaine KR, Astrup A, Birch LL, Brown AW, Bohan Brown MM, Durant N, Dutton G, Foster EM, Heymsfield SB, McIver K, Mehta T, Menachemi N, Newby PK, Pate R, Rolls BJ, Sen B, Smith DL Jr, Thomas DM, Allison DB. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med. 2013; 31;368(5):446-54.

 

Øvrig litteratur

Unick JL, Neiberg RH, Hogan PE, Cheskin LJ, Dutton GR, Jeffery R, Nelson JA, Pi-Sunyer X, West DS, Wing RR; Look AHEAD Research Group. Weight change in the first 2 months of a lifestyle intervention predicts weight changes 8 years later. Obesity (Silver Spring). 2015 Jul;23(7):1353-6.

Unick JL, Leahey T, Kent K, Wing RR. Examination of whether early weight loss predicts 1-year weight loss among those enrolled in an Internet-based weight loss program. Int J Obes (Lond). 2015 Oct;39(10):1558-60. doi: 10.1038/ijo.2015.89.

Casazza K, Brown A, Astrup A, Bertz F, Baum C, Brown MB, Dawson J, Durant N, Dutton G, Fields DA, Fontaine KR, Heymsfield S, Levitsky D, Mehta T, Menachemi N, Newby PK, Pate R, Raynor H, Rolls BJ, Sen B, Smith DL Jr, Thomas D, Wansink B, Allison DB. Weighing the Evidence of Common Beliefs in Obesity Research. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015;55(14):2014-53.

 

 

 

 

 

 

Myter om kost, motion, vægttab og slankekure

 

 

Der eksisterer så mange myter som gør det rigtig svært for overvægtige personer at tabe sig – fordi mange af de råd de får er forkerte, og ligefrem modarbejder en succesrig slankekur eller sundere livsstil.

Problemet er, at myterne er udbredte selv blandt læger og diætister, ja selv blandt forskere, hvilket jeg har erfaret ved at holde forelæsninger med quiz og afstemninger, både her i landet og på internationale kongresser. Ofte er de 80 % der svarer forkert.

Og hvorfor skal man så tro på mig ? Tja, i samarbejde med førende amerikanske forskere har jeg publiceret om myter i bl.a. verdens førende medicinske tidsskrift New England Journal of Medicine.

Jeg forventer omkring at dræbe 20 myter, og I er velkomne til at kommentere  her på bloggen.

kh Arne

Myte 1: ”Vægttab hos overvægtige personer øger dødelighed”

 

En ny undersøgelse netop offentliggjort i det fremtrædende videnskabelige tidsskrift British Medical Journal rammer en pæl igennem myten, at det er farligt for overvægtige at tabe sig.

 

I Danmark har der gennem tiderne hersket en del uenighed blandt forskere, hvorvidt det er tilrådeligt at anbefale overvægtige personer at tabe sig. De fleste læger, som arbejder med overvægtige patienter, anbefaler vægttab baseret på de umiddelbare forbedringer i risikofaktorer og livskvalitet de overvægtige oplever ved et vægttab, mens en række læger, som forsker i befolkningsstudier (”epidemiologi”), gennem årene har været mere skeptiske og påpeget at vægttab er forbundet med en øget risiko for at få kræft og hjertekarsygdom.

Advarslerne mod vægttab nåede sit højdepunkt i 2013, da ”Vidensråd for Forebyggelse” (en privat forening støttet af lægeforeningen og Tryg Fonden) udgav en rapport med titlen ”Skal overvægtige voksne tabe sig” (1). En af konklusionerne var:

Der er ikke for nærværende grundlag for at opfordre den overvægtige del af befolkningen uden overvægtsrelaterede erkendte helbredsproblemer til et vægttab i håb om at nedsætte dødelighed.

 

 

På Videnskab.dk blev dette til artikel med en dramatisk overskrift (2):

Ny rapport: Slankekuren slår ihjel

Et vægttab er ingen garanti for bedre sundhed for overvægtige – tværtimod viser en ny, dansk rapport nu, at overvægtiges dødelighed øges med 15 procent, hvis de taber sig.

 

En af forfatterne til rapporten Kim Overvad, professor ved Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet udtalte: »De personer, som taber sig, har i gennemsnit en dødelighed, der er omkring 15 procent højere, end grupper af personer, der ligner dem, men ikke taber sig. Man skulle tro, at de ville reducere risikoen for at dø for tidligt, men i virkeligheden er det omvendt – risikoen for at dø stiger, hvis man taber sig«. Kritiske røster fra blandt andet professor, overlæge, dr.med. Bjørn Richelsen, Medicinsk Endokrinologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, som påpegede en række svagheder i rapporten, fejede forfattergruppen imidlertid af bordet.

 

Også andre medier gav den fuld gas uden videre forbehold (3):

Vægttab slår raske overvægtige ihjel (TV2)

 

Man kan ikke drage kausale konklusioner fra befolkningsstudier

Så spørgsmålet er, hvordan den store uenighed kan opstå? Jo, advarslerne om at vægttab er farligt er alene baseret på befolkningsstudier, hvor man kan finde statistiske sammenhænge i de observationer der er gjort. Men problemet er, at man i befolkningsstudier sammenligner personer som har tabt sig med personer som ikke har tabt sig, og de personer er også meget forskellige på en lang række andre punkter, og derfor kan man ikke drage konklusioner om årsag og virkning. I befolkningsundersøgelser finder man ofte, at personer, som taber sig, også dør tidligere end dem som ikke taber sig. Men man ved ikke hvorfor personerne taber sig, og om det er et bevidst fremkaldt og ønsket vægttab eller om det er et uønsket vægttab. Og det er der ikke noget mærkeligt i at personer som taber sig dør tidligere. Vægttab er nemlig et tegn på sygdom, ofte alvorlig sygdom, og de fleste befolkningsundersøgelser har ingen informationer om hvorfor folk taber sig, dvs om man startede på en slankekur eller vægttabet blot ligesom kom af sig selv, og altså skyldes sygdom. Trods ihærdige forsøg på at tage højde for sygdom, så er det umuligt totalt at rense for det. Den eneste sikre måde at få besvaret spørgsmålet på er ved at gennemføre interventionsstudier, hvor meget store grupper overvægtige personer ved lodtrækning fordeles til enten en slankekur eller en kontrolgruppe, og hvor man så følger dem i mange år for at se om der er færre der bliver syge og dør i gruppen, der slanker sig. Sådanne studier er meget kostbare at gennemføre, og de er kun lavet med fedmeoperationer, lægemidler og en meget fedtfattig kost hos personer med åreforkalkning. Samstemmende viser undersøgelserne solide forbedringer i blodtryk, kolesterol, blodsukker, nedsat forekomst af diabetes samt forebyggelse af forebyggelse af blodpropper – under forudsætning af man taber sig.

 

Nye studier slår fast at overvægtige lever længere når de taber sig

Medens der ikke eksisterer enkeltstudier, som er store nok til at belyse spørgsmålet, så kan man ved at sammenlægge en række studier få et svar. I 2015 publicerede en amerikansk forskergruppe ledet af Stephen B. Kritchevsky en analyse af eksisterende vægttabsstudier med det resultat, at et vægttab på ca 5 kg nedsatte dødeligheden med ca. 15% (4). Nu viser et nyt studie netop publiceret i British Medical Journal af en skotsk-new zealandsk forskergruppe, at vægttab med sund kost alene eller i kombination med motion forlænger livet (5). Det drejer sig om et systematisk review og meta-analyse, som omfatter 54 randomiserede forsøg af mindst ét års varighed omfattende over 30.000 overvægtige personer. Her finder man, at vægttab som følge af diætetisk intervention både med og uden fysisk aktivitet nedsætter dødeligheden signifikant. Forfatterne vurderer, at dødeligheden nedsættes med 18%, hvilket svarer til, at man som følge af vægttab med kost og/eller motion kan redde seks liv pr. 1.000 deltagere. Der var ikke-signifikante tendenser til at den nedsatte dødelighed kunne forklares ved færre dødsfald som følge af kræft og hjertekarsygdom, men det kræver flere studier at få mere sikker viden herom.

 

Konklusion

Randomiserede studier viser således helt klart, at der ikke er nogen risiko for øget forekomst at blodpropper, kræft eller død ved at overvægtige personer taber sig på en fornuftig, lødig slankekur, og gerne kombinerer med mere motion, som andre studier klart viser reducerer risikoen for, at man tager på igen. Det er således en myte at vægttab øger dødeligheden. Og moralen er (endnu engang), at man ikke skal formulere anbefalinger alene baseret på observationelle studier (befolkningsstudier).

Man kan argumentere for at undersøgelserne ikke omhandler lettere overvægtige personer, det vil sige med et BMI 25 til 30. Det ville dog være mærkeligt, hvis det nedsætter dødeligheden at tabe sig hvis BMI er 31, men øger det hvis det er 28 ? Der hersker dog enighed om, at såfremt at man sikrer en lødig kost med tilstrækkelig protein og næringsstoffer, så man ikke mister mere mager legemsmasse under vægttabet end man skal, og gerne kombinerer med mere motion, så kan det kun være sundt at komme af med nogle af de overflødige kilogram.

 

Litteratur

  1. http://www.vidensraad.dk/sites/default/files/vidensrad_for_forebyggelse_skal_overvaegtige_voksne_tabe_sig_2015_0.pdf
  2. https://videnskab.dk/krop-sundhed/ny-rapport-slankekuren-slar-ihjel
  3. 3. http://livsstil.tv2.dk/kropogsundhed/2013-10-22-v%C3%A6gttab-sl%C3%A5r-raske-overv%C3%A6gtige-ihjel-0
  4. Kritchevsky SB, Beavers KM, Miller ME, Shea MK, Houston DK, Kitzman DW, Nicklas BJ. Intentional weight loss and all-cause mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One. 2015;10:e0121993.

 

  1. Ma C, Avenell A, Bolland M, Hudson J, Stewart F, Robertson C, Sharma P, Fraser C, MacLennan G. Effects of weight loss interventions for adults who are obese on mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2017 Nov 14;359:j4849. doi: 10.1136/bmj.j4849

Myte 2: “Yoyo-kure usunde og skadelige”

I Myte 1 artiklen blev det klart, at det er sundt at tabe sig, hvis man vejer for meget. Men hvad nu hvis man tager det hele på igen ? Og påny kaster sig ud i et vægttab. Er det så usundt ?

SE VIDEO  Arne forklarer Myte 2 

Gennem de sidste 25 år har det været hævdet, at det er usundt at svinge op og ned i vægt. Men to vigtige studier viser at det er en myte. Det viser sig at det faktisk er sundt at tabe sig, også selvom man tager det hele på igen.

Udsagn som dette her er der tusindvis af på nettet: ”Går du på slankekur hvert år lige efter nytår og tager det hele på igen i marts? For så at gå på slankekur igen lige inden bikinisæsonen og tage det hele på igen i efteråret? Det er meget skidt for din sundhed. Forskerne har en teori om, at vægttab frigiver en øget mængde frie fedtsyrer til blodet. Frie fedtsyrer udløser uheldige kædereaktioner i vores celler” og så videre!

 

Råd på utilstrækkelig videnskab

Men hvor kommer advarslerne egentlig fra. Jo, det hele startede med et befolkningsstudie fra den amerikansk-svenske forsker Lauren Lissner, som blev publiceret i det fine New England Journal of Medicine, hvor hun påviste at personer, som svingede op og ned i vægt gennem årene havde en forøget total dødelighed, samt forekomst og død af hjertekarsygdom. Talrige lignende analyser af befolkningsstudier har fundet det samme, men det har knebet med at påvise nogle mekanismer til at forklare fundene. Forskerne mente, at de, så godt som det nu er muligt, havde taget højde for at op- og nedture i vægten også kunne skyldes ”tobaksophør og nystart”, en lang række sygdomme og medicin, som klart er forbundet med øget dødelighed og hjertekarsygdomme. Men som vi ofte ser med ”associationer” i befolkningsstudier, så er de ”statistisk forbundne”, men ikke nødvendigvis ”kausalt forbundne”.

Vores biologi er indrettet til at vægten kan svinge op og ned

Tænk engang på hvordan det forhistoriske menneske overlevede. Når høsten var god var der masser af mad, og det var ikke ualmindeligt at tage 10 kg på i løbet af få måneder. Men om vinteren kunne det nemt blive smalhals, og der røg de mange kilo på ny af. Store vægtsvingninger i løbet af året ses fortsat hos afrikanske stammer, der har bevaret deres traditionelle levevis, og der er ikke skyggen af holdepunkter for at det er usundt at vægten svinger op og ned.

Så kom lodtrækningsstudierne: Sundt for kinesere at tabe sig og tage det hele på

Et studie i Kina startede i 1986, hvor 577 voksne personer med forhøjet blodsukker (såkaldt prædiabetes eller helt præcist “impaired glucose tolerance”) blev ved lodtrækning fordelt til én af fire grupper, med enten diæt, fysisk træning, en kombination eller en kontrolgruppe uden intervention. Interventionen kørte aktivt over 6 år indtil 1992, og der blev observeret et lille vægttab på nogle kilogram og forbedring i kondition, og en nedsat forekomst af diabetes i alle tre aktive grupper sammenlignet med kontrolgruppen. Fjorten år senere blev de kaldt ind igen for at se om der var nogle sundhedseffekter, og det var faktisk ikke længere forskel i vægt eller træningstilstand mellem grupperne – fuldstændig som forventet. Men på trods af denne yoyo-cykling i vægt og træningstilstand, så fandt forskerne meget overraskende, at 14 år senere havde personerne, der tidligere havde tabt sig og trænet, en 51 % lavere forekomst af type 2 diabetes under den aktive intervention og 43 % lavere forekomst over en 20 år periode i sammenlignet med kontrolgruppen. Der var over 20-års perioden en 2 % lavere forekomst af blodpropper, 17 % lavere dødelighed af hjertekarsygdom, og en 4 % lavere total-dødelighed, om end disse ændringer ikke var statistisk sikre. Men altså absolut ingen signaler om øget risiko ved en vægtcykling.

 

Dokumentation fra det store amerikanske Diabetes Prevention Study

Flere end 3000 overvægtige amerikanere med prædiabet blev tilbage i slutningen af 90-erne randomiseret til vægttab med diæt og fysisk aktivitet, diabetesmedicinen metformin eller en placebo-kontrolgruppe (3).  Studiet viste, at livsstilsinterventionen, som efter første år resulterede i et vægttab på 7 kg, men efter nogle år kun var på 4-5 kg, nedsatte forekomsten af nye diabetestilfælde med 58%, hvilket var langt bedre end metformin. Men hvad der er særligt interessant er langtidsopfølgningen. Men se vægtændringerne her i figuren:

Efter 15 års follow-up var der ikke længere forskel I vægten eller træningen I de forskellige grupper. Men forekomsten af nye diabetes tilfælde var reduceret med 27 % i gruppen med livsstilsintervention og 18 % i metformin-gruppen. Der var også stærke tendenser til lavere risiko for diabeteskomplikationer, men endnu ingen rapporter om dødelighed. Men da diabetes øger dødeligheden ganske betydeligt, så er der heller ikke i dette studie tegn til at det er usundt at tabe sig, og tage det hele på igen.

Konklusion

Det er en myte, at yoyo-diæter er skadelige. Selvom de studier jeg har gennemgået ikke har flere vægttabs-vægtøgning cykler, så viser de at det faktisk er sundt at gå på slankekur og tabe sig, og hvis man tager det hele på igen, så ”husker” kroppen, at den var været sund i nogle år, og det nedsætter den samlede risiko for diabetes og hjertekarsygdom.

 

Referencer

1 ) Lissner L, Odell PM, D’Agostino RB, Stokes J 3rd, Kreger BE, Belanger AJ, Brownell KD. Variability of body weight and health outcomes in the Framingham population. N Engl J Med. 1991 Jun 27;324(26):1839-44.

2) Li G, Zhang P, Wang J, An Y, Gong Q, Gregg EW, Yang W, Zhang B, Shuai Y, Hong J, Engelgau MM, Li H, Roglic G, Hu Y, Bennett PH. Cardiovascular mortality,all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jun;2(6):474-80.

3) Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):866-75. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00291-0.