Myte 5: “Holbæk-modellen har knækket koden til behandling af børnefedme”

”Ingen når Holbæk-modellen til sokkeholderne”

Overlæge Jens-Christian Holm er med Holbæk-modellen til behandling af overvægtige børn blevet kendt i offentligheden som børnelægen, der har knækket koden til effektivt at kunne behandle den ellers vanskelige børnefedme, og hans Holbæk-model anvendes nu af en stribe kommuner, og findes i TV-programmer og bøger.

Ifølge dr. Holm er resultaterne da også enestående, og han citeres i medierne for at ”ud af 1.900 børn og unge har 80 procent opnået og fastholdt en normal vægt efter behandling.” og ”Mellem 70 og 90 procent af børnene taber sig med Holbæk-modellen – og holder vægten. Samtidig reduceres både blodtryk, kolesteroltal, fedtlever og sågar forældrenes overvægt.” Og Dr. Holm er heller ikke bange for at udfordre sine kolleger med udtalelser som ”Ingen når os til sokkeholderne” med henvisning til at andre børnelæger blankt erkender, at deres resultater af behandling af børnefedme er nedslående.

Populær bog om Holbæk-modellen

Personligt har jeg nu også fået røde ører, når jeg tænker på at jeg i beundring for Dr.Holm for en årrække siden offentligt har stået i Holbæk og skamrost lægen i forbindelse med overrækkelse af en pris for hans indsats. Den første rødme på mine ører viste sig da Ugeskrift for Læger bad mig anmelde Dr.Holms bog ”Vægttab der holder hele livet”. I bogen gentages de påståede fantastiske resultater, men desværre kan de end ikke tilnærmelsesvist bekræftes af forfatterens egne publicerede videnskabelige opgørelser. Af de 876 overvægtige børn som indgik i studiet var der 68 % der blev tyndere, målt med alders- og kønskorrigeret BMI, mens 32 % øgede deres fedmegrad. Blandt de 68 % der blev tyndere var der en ca 4% reduktion i deres kropsfedtprocent. Og børnene, der tabte sig, var forsat betydeligt overvægtige ved studiets afslutning. Så det blev en noget kritisk boganmeldelse.

Uetisk over for foreældre og børn, og spild af offentlige midler

I en serie af kritiske artikler i juli 2018 har journalister på Jyllandsposten sat lup på den videnskabelige dokumentation for Holbæk-metoden, og bedt en række forskere inden for relevante specialer at vurdere de videnskabeligt publicerede opgørelser af resultaterne af Holbæk-modellen. 

Journalisterne på Jyllandsposten bad vicedirektør på Det Nordiske Cochrane Center i København Karsten Juhl Jørgensen vurdere Dr.Holms studier, og han konkluderede, at der slet ikke foreligger klinisk kontrollerede studier af Holbæk-modellen, kun retrospektive opgørelser af patienter fulgt på hospitalet. Man kan derfor slet ikke vide om det er selve Holbæk-modellen der skaber et vægttab, eller om det er andre faktorer, f.eks. forældres og børnenes egen indsats når de er startet i et behandlingsforløb. Så man kan faktisk ikke tillade sig at udtale sig om Holbæk-modellen er bedre eller værre end andre behandlinger, da der aldrig er foretaget sammenlignende undersøgelser. Sammen med Professor John Brodersen fra København Universitet konkluderede han, at det tangerer til videnskabelig uredelighed at tilbyde en behandling, som er så dårligt dokumenteret, og om Dr. Holms markedsføring: ”Det er uetisk, når man lover børnene og deres forældre noget, som man reelt ikke har belæg for at love dem”.

I efterfølgende artikler slog professor i klinisk ernæring på Århus Universitet Bjørn Richelsen fast, at staten spilder mange millioner kroner hvert år ved at bevilge kommunerne penge fra sats-midlerne, som de anvender til behandling af fedme med bl.a. Holbæk-modellen: ”Pengene bør i stedet investeres i store, kontrollerede studier, der giver bevis for, hvilken behandling der bedst og billigst giver et varigt vægttab”.

 

Holbæk-modellen formentlig dårligere end andre behandlinger

Med en netop udkommet forskningsrapport som Institut for Idræt og Ernæring, Københavns Universitet, har udarbejdet for Sundhedstyrelsen, og som jeg har medvirket til, bliver det klart at Holbæk-modellen ikke lever op til de gyldne løfter, men også at den formentlig er dårligere end andre behandlingsmuligheder, som samtidig er bedre videnskabeligt funderede. Vurderet ud fra det klassiske kriterium ved vurdering af reduktion af fedmegrad hos børn der vokser,nemlig ”alders- og kønskorrigeret BMI”, så placerer Holbæk-modellen sig i bedste fald nogenlunde i midten, med den indbyggede usikkerhed at der aldrig er gennemført et regelret studie med en kontrolgruppe. Så ingen kender den reelle effekt på børnene ved at anvende Holbæk-modellen. Så indtil der foreligger rimelig solid videnskabelig dokumentation for pris og effekt bør man pege på andre billigere, og bedre dokumenterede behandlinger, som f.eks. Fit for Kids etc.

Set i bakspejlet er vi en række forskere med røde ører, som bør reflektere over om vi ikke burde have kigget på (den manglende) dokumentation for år tilbage, og have råbt vagt i gevær. Historien har mange lighedspunkter med Kejserens Nye Klæder, og hvor børnene er de eneste som opdagede at Holbæk-modellen ikke havde noget tøj på – de tabte sig ikke som lovet !

[Denne artikel har i en let omskrevet version været bragt som klumme på www.propatienter.dk]

Link til omtale af rapporten samt link til Sundhedsstyrelsens rapport

https://nexs.ku.dk/nyheder/2018-nyheder/ny-rapport-opsamler-al-tilgaengelig-viden-om-behandling-af-svaer-overvaegt/

Myte 4: Man skal spare på saltet for at nedsætte blodtrykket og forebygge hjertekarsygdom

Hvor farligt er et forhøjet blodtryk ?

”Behandlingen må aldrig være værre end sygdommen” synes at være en indlysende målsætning for læger, som behandler patienter, men somme tider kan det være svært at afgøre om man gør mere skade end gavn, når man skriver en recept. Problemstillingen er især relevant fordi vi i voksende grader ikke kun behandler sygdomme, men også behandler risikofaktorer, så som forhøjet kolesterol og blodtryk. Det er indiskutabelt, at et forhøjet blodtryk øger risikoen for at få en blodprop og måske dø af den, og en stor del af den danske befolkning er i behandling med blodtrykssænkende medicin. Men problemet er, at udover at medicinen nedsætter blodtryk og risiko for blodpropper, så har den også bivirkninger, som også rammer rigtig mange.

Mere skade end gavn hos mange personer

Hvis man har en lav risiko for blodpropper d.v.s. ikke har eksisterende hjertekarsygdom, diabetes og måske kun et let forhøjet blodtryk, som gør man mere skade end gavn med medicin.  For sådanne patienter skal lægen behandle 128 raske personer i 5 år for at redde én person fra at få en blodprop (de 127 får så kun besværet med at føle sig sygeliggjorte, bivirkninger, lægebesøg) og 400 skal tage medicinen for at forebygge ét dødsfald. Til gengæld vurderes det, at 10% af personerne får bivirkninger, såsom kvalme, dehydrering, forstoppelse eller diaré, træthed eller impotens. Ældre mennesker bliver især ramt af svimmelhed, og risikerer at falde og brække deres hofte. Det er skønnet at flere end 150.000 danskere tager blodtryksmedicin, som de ikke burde tage.

Der eksisterer alternativer til medicin

Dertil kommer så alle de personer, som vitterlig har et blodtryk, som kræver behandling, men som kunne undgå at blive medicinerede og risikoen for bivirkninger, fordi der faktisk eksisterer alternativer, nemlig en masse magi i være fødevarer. Magien kan ganske effektivt sænke blodtrykket ved at spise mere frugt, grønt, bær, mejeriprodukter, chokolade ganske uden bivirkninger, og sammen med en lille vægttab og motion, kan kosten give en effekt på blodtrykket, som svarer til mindst to blodtrykssænkende lægemidler.

Mindre salt er ikke en del af løsningen

Mennesket kan spise mellem 1 og 40 g salt i døgnet, men de fleste spiser kun mellem 6 og 12 gram om dagen. Sundhedsmyndigheder anbefaler imidlertid at vi sparer på saltet og holder vores forbrug under 6 g om dagen. Årsagen er, at det gennem mange år har været antaget, at der er en sammenhæng mellem saltindtagelse og forhøjet blodtryk, og det faktum at blodtrykforhøjelse øger risikoen for slagtilfælde.

Gennem de senere år har en række nye studier, publiceret i verdens bedste lægevidenskabelige tidsskrifter, sat spørgsmålstegn ved om rådet bør gælde alle. De fleste af de studier, som finder en sammenhæng mellem salt og blodtryk er fundet i grupper af personer med forhøjet blodtryk. Blandt personer med blodtryksforhøjelser ændres det systolisk blodtryk dog kun 2.2 mmHg per 6 g ændring i saltindtag. Men hos personer med normalt blodtryk kan der slet ikke findes nogen sammenhæng mellem saltindtag og blodtryk, hvilket understøtter at nyrerne hos raske har det fint med at udskille det salt vi ikke har brug for i kroppen.

Mere alvorligt er det, at en række nyere befolkningsundersøgelser viser, at saltindtagelse under 6 g/døgn er associeret med øget dødelighed. Manglen på positiv effekt af saltreduktion hos raske er i overensstemmelse med en lang række randomiserede undersøgelser, der viser at raske med normalt blodtryk ikke har effekt på blodtrykket af saltreduktion. I populationsstudier og i en meta-analyse er det påvist, at sammenhængen mellem saltindtag og dødelighed hos personer med blodtryksforhøjelse er U-formet, hvor bunden af kurven svarer til 6-12 g saltindtag om dagen. Når saltindtagelsen falder under 6g begynder de saltbevarende hormoner at stige, ligesom stresshormonerne adrenalin og noradrenalin også stiger, hvilket bevirker at blodkolesterol og hjertefrekvensen også stiger. Måske er der en god og sund grund til, at stort set alle verdens befolkningers saltindtag ligger i et lavt, snævert interval lige over den grænse (ca. 6g salt/døgn) hvor fysiologien protesterer.

Så konklusionen er, at for personer med normalt blodtryk er der ingen grund til at tænke på at spare på saltet – moderation er dog altid godt, men de bizarre kostråd hvor man ikke må putte salt i pasta- eller kartoffelvandet hører fortiden til. For personer med forhøjet blodtryk bør man ikke komme over 12 gram om dagen – det svarer til ca 5 % af alle personer med blodtryksforhøjelse der ligger deroppe.

Kritik fra Fødevarestyrelsen

Efter jeg havde publiceret et sammendrag af denne blog på Propatienter.dk kom der en reaktion fra Fødevarestyrelsen på Facebook:

Fødevarestyrelsen har kommenteret klummen på Propatienters facebook.

——————————————————————————————–

”Kære Propatient og jeres læsere

Salt og saltindtag er en vigtig diskussion, og vi synes Arne Astrups pointer fortjener et modspil fra os. Først og fremmest er der bred, international konsensus om, at reducere saltindtaget: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction

Og eftersom forhøjet blodtryk rammer rigtig mange danskere, er saltindtag en vigtig faktor at tage med. I modsætning til hvad Astrup påpeger, viser studier, at en fjerdedel af danskerne spiser mere end 11-12 gram salt pr. dag. Fødevarestyrelsen anbefaler, at man er bevidst omkring saltindholdet i de fødevarer man køber, og går efter Nøglehulsmærket, der bla. har krav til saltindhold.

For den interesserede, kan vi henvise til denne:

http://altomkost.dk/fileadmin/user_upload/altomkost.dk/Publikationsdatabase/Effekt_af_at_reducere_befolkningens_indtag_af_salt_Bragt_i_DIAETISTEN__Nr._151._Februar_2018._26._aargang..pdf (Bragt i Diætisten nr. 151)

Vi er glade for, og meget enige i, Astrups pointe om at variation er godt, og måske nok det vigtigste kostråd.”

Venlig hilsen

Else 

Else Molander

Enhedschef for Sund mad og Kommunikation

Miljø- og Fødevareministeriet

Fødevarestyrelsen


Fødevarestyrelsen har misforstået tallene for hvem der skal spare på saltet

Jeg er glad for, at Else Molander rejser denne kritik, da det giver mig anledning til at uddybe den del af de videnskabelige fakta, som Fødevarestyrelsen har misforstået.  Fødevarestyrelsen påpeger, at  at 25 % af danskerne spiser for meget salt, altså mere end de 11-12 gram om dagen.  Men en vigtig del af pointen i mit indlæg er, at de nye, og meget store studier klart viser at saltindtaget, selv et højt indtag, ikke har nogen sammenhæng med dødelighed og sygdom hos personer med normalt blodtryk, men udelukkende har betydning for dem med forhøjet blodtryk.  Hjerteforeningen har fundet at “kun” 20% af danskerne har forhøjet blodtryk.  Så i store træk er det kun de 20 % af de 25 %, som skal reducere indtaget af salt, og det giver så 5% af befolkningen.  Spørgsmålet er om man skal påtvinge 95 % af befolkningen en askese-råd, som de ikke har gavn af, og hvor en del af dem med sikkerhed vil komme ned i et lavt indtag af salt, som øger deres dødelighed. Om det så er 5 % eller 25 % af dem med blodtryksforhøjelse, der kunne skrue ned for saltet er måske ikke så væsentligt, og det burde være en sag mellem den enkelte person med blodtryksforhøjelse og deres læge/diætist. Der er nemlig en række andre, langt mere attraktive  metoder til at sænke blodtrykket uden medicin, og uden askese og bivirkninger.

Hvordan sænker jeg mit blodtryk uden medicin og salt-reduktion

Hvis man ønsker at sænke sit blodtryk uden medicin, hvilken formentlig hovedparten af personer med blodtryksforhøjelse kunne gøre, så skal man øge sit indtag af de blodtrykssænkende mineraler kalium, magnesium og kalcium – og det gøres meget nemt ved at spise flere grønsager, frugt, bær, og mejeriprodukter – et glas juice og mælk kan også give et bidrag. Og så tabe sig, hvis man er overvægtig. Hvert kg man taber giver et fald i blodtrykket på 1 mmHg. Og motion er rigtig godt til at sænke blodtryk. Så et lille vægttab, ændret kost og daglig motion er ligeså effektivt som 1-2 blodtryksnedsættende medikamenter – og har stort set ingen bivirkninger.

Hvor finder jeg opskrifter på måltider der sænker blodtrykket ?

I flere af de koststudier jeg har været med til at gennemføre har vi fundet af kosten sænker blodtrykket ganske effektivt – udover at kosten giver vægttab. Gode eksempler er Ny Nordisk Hverdagsmad som jeg har stået for sammen med Claus Meyer, og en række andre gode folk. I dette studie faldt det systoliske blodtryk med 5 mmHg og det diastolske med 3 mmHg. Hvis du kombinerer det med motion, så kan du øge effekten til 8-10 mmHg/5-6 mmHG.

 

  1. https://www.dr.dk/nyheder/indland/eksperter-advarer-mod-overmedicinering-af-over-150000-raske-danskere
  2. Basu S, Sussman JB, Rigdon J, Steimle L, Denton BT, Hayward RA. Benefit and harm of intensive blood pressure treatment: Derivation and validation of risk models using data from the SPRINT and ACCORD trials. PLoS Med. 2017 Oct 17;14(10):e1002410. doi: 10.1371/journal.pmed.1002410
  3. Yin L, Deng G, Mente A, Sun Y, Liu X, Zhang X, Wang X, Wang Y, Bo J, Chen H, Liu X, Gao N, Bai X, Rangarajan S, Li W. Association patterns of urinary sodium, potassium, and their ratio with blood pressure across various levels of salt-diet regions in China. Sci Rep. 2018 Apr 30;8(1):6727.
  4. O’Donnell M, Mann JF, Schutte AE, Staessen JA, Lopez-Jaramillo P, Thomas M, Mente A, Saulnier PJ, Yusuf S. Dietary Sodium and Cardiovascular Disease Risk. N Engl J Med. 2016 Dec 15;375(24):2404-2406.
  5. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, Lear S, McQueen M, Diaz R, Avezum A, Lopez-Jaramillo P, Lanas F, Li W, Lu Y, Yi S, Rensheng L, Iqbal R, Mony P, Yusuf R, Yusoff K, Szuba A, Oguz A, Rosengren A, Bahonar A, Yusufali A, Schutte AE, Chifamba J, Mann JF, Anand SS, Teo K, Yusuf S; PURE, EPIDREAM and ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet. 2016 Jul 30;388(10043):465-75. doi:10.1016/S0140-6736(16)30467-6.
  6. Lamelas PM, Mente A, Diaz R, Orlandini A, Avezum A, Oliveira G, Lanas F, Seron P, Lopez-Jaramillo P, Camacho-Lopez P, O Donnell MJ, Rangarajan S, Teo K, Yusuf S. Association of Urinary Sodium Excretion With Blood Pressure and Cardiovascular Clinical Events in 17,033 Latin Americans. Am J Hypertens. 2016 Jul;29(7):796-805. doi: 10.1093/ajh/hpv195. Epub 2015 Dec 18.
  7. Mente A, Dagenais G, Wielgosz A, Lear SA, McQueen MJ, Zeidler J, Fu L, DeJesus J, Rangarajan S, Bourlaud AS, De Bluts AL, Corber E, de Jong V, Boomgaardt J, Shane A, Jiang Y, de Groh M, O’Donnell MJ, Yusuf S, Teo K. Assessment of Dietary Sodium and Potassium in Canadians Using 24-Hour Urinary Collection. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):319-26.
  8. Graudal N, Jürgens G. Conflicting Evidence on Health Effects Associated with Salt Reduction Calls for a Redesign of the Salt Dietary Guidelines. Prog Cardiovasc Dis. 2018 May 2. pii: S0033-0620(18)30083-5.
  9. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 9;4:
  10. Graudal N. Saltreduktionsinitiativer er formålsløse og uvirksomme. Ugeskr 2017 Jan 9;179(2).
  11. Poulsen SK, Due A, Jordy AB, Kiens B, Stark KD, Stender S, Holst C, Astrup A,
    Larsen TM. Health effect of the New Nordic Diet in adults with increased waist
    circumference: a 6-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014
    Jan;99(1):35-45. doi: 10.3945/ajcn.113.069393