Fejlagtig formidling af videnskab om kulhydratfattig kost til diabetikere

Skal diabetikere skære ned på fedt eller kulhydrater?

Der hersker aktuelt en vigtig videnskabelig debat om den optimale kost til type 2-diabetikere. Skal man følge de nuværende ”officielle” anbefalinger om et normalt højt indhold af kulhydrater, som anbefales til ikke-diabetikere, eller skal man skære hårdt ned på kulhydrater, og især vælge de kulhydrater, som giver lave blodsukkerstigninger?

En række videnskabelige studier, samt meta-analyser af lodtrækningsstudier, peger meget kraftigt på, at restriktion af kulhydrat er mere effektivt til både at få vægten og blodsukkeret ned end den fedtfattige, kulhydratrige kost. I vores forskning har vi fundet, at type 2-diabetikere, i modsætning til ikke-diabetikere, opnår hurtige positive resultater med en reduktion af kulhydrater, og mange diabetikere kan efter et par måneder helt undvære medicin. Dette er princippet i ”Blodsukkerkuren” som formidles gennem bøger og non-profit hjemmesiden Blodsukkerkuren.dk.

Journalist fordrejer et skotsk studie

På Videnskab.dk, der ellers står for en masse solide artikler om ernæringsvidenskab, har journalisten Thomas Hoffmann kastet sig ind i kampen for at oplyse læserne om, hvad der er op og ned i denne relevante videnskabelige debat. Desværre er det som om, at Hoffmann misforstår en af de videnskabelige kilder på et helt afgørende punkt, hvorfor hans artikel kan efterlade læserne med det indtryk, at det bedste for type 2-diabetikere er at spise mange kulhydrater. Problemet er, at Hoffmann blandt andet bygger sin artikel op om et videnskabeligt studie, som viser præcis det modsatte af det, han hævder. Hans fejllæsning af det engelske DIRECT studie kommer ikke til at stå alene, men bruges direkte som kritik af vores forskningsbaserede anbefaling om, at type 2 diabetikere med fordel kan spise færre kulhydrater. Han skriver således på Videnskab.dk:

”Stort studie 1: Diabetes-patienter tabte sig af mange kulhydrater

Et stort studie viser for eksempel, at mere fedt og færre kulhydrater – som Astrup-gruppen anbefaler type 2-diabetikere i gruppe C – langt fra er den kategorisk rigtige vej at gå. I februar 2018 udkom resultaterne fra en tilbundsgående undersøgelse af, om et markant vægttab er godt til at bekæmpe type 2-diabetes. Undersøgelsen DiRECT fulgte løbende hundredvis af diabetespatienter i Skotland og England og er publiceret i det højt ansete tidsskrift The Lancet. Konklusionerne lyder, at det gavner patienter med type 2-diabetes at tabe sig 15 kg eller mere på et år, fordi en stor del af dem kan droppe medicin på grund af vægttabet. Det interessante i denne forbindelse er, at diabetespatienterne i forsøget tabte sig ved at spise mange kulhydrater og altså ikke få, som Astrup-gruppen ellers påstår skulle være bedst til type 2-diabetikere.” 

Når Hoffmann skriver, at ”Diabetes-patienter tabte sig af mange kulhydrater” kan man jo ikke kritisere læserne af Hoffmanns artikel, hvis de sidder tilbage med netop denne opfattelse; at diabetikere bare skal spise mange kulhydrater, hvis de gerne vil tabe sig. Det er dog helt fejlagtigt. Og ærgerligt at en journalist, som gerne skulle give klarhed, kommer til at bidrage til det modsatte. For hvad var det egentlig DIRECT studiet gik ud på?

Jo, interventionen var en slags NUPO-kur med måltidserstatninger, som leverede ca. 850 kcal/dag, hvoraf kulhydratindholdet kun var 125 gram om dagen. Det svarer til, at kun 20 % af en persons energibehov dækkes af kulhydrat, hvilket svarer til en ekstrem ”low-carb diet”. Det normale kulhydratindtag for en person er ca. 375 gram/dag, så de 125 gram er kun 1/3 af det normale. Hvordan Hoffmann får det til ”at diabetespatienterne tabte sig ved at spise mange kulhydrater” er en total fordrejning af studiet. Patienternes diabetes forsvandt som følge af det store vægttab, som kommer, når man går på en lav-kaloriekur, som kun giver 850 kcal/dag, når man normalt forbrænder omkring 2.500 kcal. Det meget lave kulhydratindhold er med til at tømme sukkerdepoterne i kroppen, og det giver ketonstofdannelse og virker mættende. Forsøgsdeltagerne tabte sig altså ikke af mange kulhydrater, men ved at spise langt færre, end de plejede.

Facebook-følgere er skarpere på videnskab end videnskabsjournalisten

Det er svært at vide, hvordan Hoffmann når frem til en så fejlagtig udlægning af et studie, især fordi det synes at være ham selv, som står for konklusionen – altså ikke et citat fra en ekspert. Efter jeg havde spekuleret en del over, om jeg måske stiller for store krav til videnskabsjournalister tænkte jeg, at jeg ville spørge mine Facebook-venner til råds. Jeg lavede en afstemning, hvor jeg gav en kort præsentation af studiet, og derefter kunne man vælge mellem to svarmuligheder. Enten at vægttabet kom som følge af at skære kraftigt ned på kalorier og kulhydrater, eller som Hoffmann skriver ”De tabte sig ved at spise mange kulhydrater”.

For mine Facebook-følgere var der ikke den store tvivl: 89% svarede rigtigt, og havde altså forstået undersøgelsens resultater korrekt, mens kun 11 % tog fejl. Måske var de 11 % endda lidt vildledt af, at jeg i oplægget var kommet til at skrive, at ”60% ~375 kcal er kulhydrat” i en normal kost.  Der skulle naturligvis have stået ”60% ~375 gram er kulhydrat”. Men det ændrer ikke ved forudsætningerne for at vurdere resultatet: Mine Facebook-venner er gennemgående bedre til at læse og forstå videnskabelige undersøgelser end Thomas Hoffmann. Dette er jo ganske foruroligende, at en videnskabsjournalist, som forventes at levere afbalanceret og korrekt formidling af videnskab, gør det modsatte – Jeg vil derfor opfordre Thomas Hoffmann til at revidere sin artikel.

Interview i Radio 24/7 hos Anders Nedergaard

Her har du mulighed for at høre mere om kulhydratforskrækkelse og en række af de kritikpunkter som er gennemgået ovenfor – PODCAST HER

 

 

REFERENCER

Videnskab.dk’s artikel er sidst besøgt 29 august kl 8:15.

https://videnskab.dk/krop-sundhed/professorer-arne-astrups-blodsukkerkur-hviler-paa-tyndt-videnskabeligt-grundlag

DIRECT studiet:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)33102-1/fulltext?elsca1=tlprn

 

Systematiske reviews og meta-analyser, som har sammenlignet low-fat med low-carb diets. Alle finder at low-carb er mere effektive til at reducere blodsukker, vægt og risikofaktorer.

  1. Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Panagiotakos D, Giugliano D. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open. 2015 Aug 10;5(8):e008222. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008222.
  2. Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 Feb 23;5(1):e000354. doi:10.1136/bmjdrc-2016-000354.
  3. Valenzuela Mencía J, Fernández Castillo R, Martos Cabrera MB, Gómez-Urquiza JL, Albendín García L, Cañadas de la Fuente GA. Diets low in carbohydrates for type 2 diabetics. Systematic review. Nutr Hosp. 2017 Feb 1;34(1):224-234. doi: 10.20960/nh.999.
  4. Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ. Effects on Health Outcomes of a Mediterranean Diet With No Restriction on Fat Intake: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Oct 4;165(7):491-500.
  5. Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of the long-term effects of high-fat v. low-fat diet consumption on cardiometabolic risk factors in subjects with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2014 Jun 28;111(12):2047-58.
  6. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Kuijpers T, Pijl H. Effects of low-carbohydrate-compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type
    2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments. Am J Clin Nutr. 2018 Aug 1;108(2):300-331.

Patienter vildledes af videnskabelige budskaber der oversælges

Hvor meget kan der konkluderes af en videnskabelig undersøgelse, som baserer sig på rene observationer – typisk fra et befolkningsstudie ? Det synes at være en vanskelig vurdering for mange forskere, journalister og redaktører. Men det behøver ikke være så svært – I denne klumme redegører jeg for problemet, belyser med eksempler på hvordan man ikke skal gøre, og refererer til internationale guidelines til hvordan det kan gøres korrekt. 

 

Husker du dengang hvor kosttilskud med beta-karoten kunne beskytte mod lungekræft, hvor kosttilskud med selen kunne beskytte mod tarmkræft, og hvor hormoner efter overgangsalderen nedsatte risikoen for hjerte-karsygdom? Fælles for anbefalingerne var, at de viste sig at være forkerte, men også at de faktisk havde den stik modsatte virkning: Beta-karoten øger risikoen for lungekræft hos rygere, og selen nedsætter ikke, men øger risikoen for kræftformer. Og hormoner i overgangsalderen nedsætter ikke forekomsten af hjertekarsygdom, men kan øge risikoen for blodpropper i benene. Denne type eksempler fra befolkningsstudier, også kalde observerende studier, har lært os, at vi skal være meget varsomme med at oversætte statistiske sammenhænge fra befolkningsstudier, såkaldte associationer, til anbefalinger. For at være sikker på, at der eksisterer en kausal sammenhæng kræves der verificering i klinisk kontrollerede, randomiserede studier, såkaldte lodtrækningsstudier.

Den vanskelige kunst at formidle sundhedsvidenskab

Der er stigende fokus på at kommunikere de korrekte budskaber fra videnskabelige undersøgelser til kolleger og medier. Dette er især vigtigt, når konklusioner har konsekvenser for forebyggelse og behandling af sygdomme og kan føre til øjeblikkelige ændringer i adfærd eller klinisk praksis. Vildledende meddelelser til offentligheden skyldes både forskere, journalister, og redaktører, der fortolker videnskabelige artikler forkert. En hyppig bekymring er uhensigtsmæssig brug af sprog, der signalerer årsagssammenhæng i observationsstudier. Inden for fedme- og ernæringsforskning fandt en undersøgelse, at ud af 525 artikler, havde 31% fejlagtigt anvendt kausal sprog (1). Fænomenet findes også i fine tidsskrifter som the Lancet, der for nyligt publicerede resultaterne fra et befolkningsstudie med titlen “Virkning af ​​fysisk aktivitet på dødelighed og hjerte-kar-sygdomme hos 130.000 mennesker …..(2).” og den medfølgende redaktionelle leder “Fysisk aktivitet reducerer dødelighed og hjertesygdomsrisici” (3). Mens man ikke kan betvivle at den samlede videnskabelige dokumentation understøtter konklusionerne, så er det en klar overfortolkning af det konkrete studie, at anvende ord som ”virkning” og ”reducerer”.

Nye retningslinjer skal forebygge overdrivelser

Men nu har internationale hjertemedicinske tidsskrifter udarbejdet retningslinjer (4), som skal forebygge at der i de videnskabelige artikler optræder ”kausal” sprogbrug, som kunne forlede læsere og medier til at tro at der er tale om fund, som umiddelbart kan anvendes af borgere og patienter.  Disse regler bør nærstuderes af såvel forskere som formidlere, og kan bruges inden for alle områder. For selv medier, som burde have særlig indsigt i problematikken, bruger ofte overskrifter, som signalerer kausalitet, når de rapporterer resultater af observerende studier. På Videnskab.dk’s hjemmeside tog det få minutter at finde talrige eksempler på misvisende overskrifter: ”15 minutters daglig motion nedsætter dødeligheden hos ældre” (5), ”Simpel styrketræning mindsker risiko for tidlig død” (6), ”Et par kopper kaffe om dagen nedsætter risikoen for selvmord” (7) og “Ny rapport: Slankekuren slår ihjel” (8), hvor fælles for de studier, der omtales er, at de er observationelle, og derfor ikke kan bruges til at konkludere noget om kausalitet.

I henhold til de nye guidelines så burde artiklen om ”kaffe og selvmord” på Videnskab.dk få en mere korrekt overskrift som ”Personer der drikker et par kopper kaffe om dagen har lavere risiko for selvmord” eller ”Kaffedrikning er forbundet med færre selvmord i befolkningsstudie”.

De nævnte eksempler handler alle om videnskabelige fund, hvor der fejlagtigt gives det indtryk umiddelbart kunne omsættes til råd, der forebygger eller behandler sygdomstilstande eller på anden måde kunne få personer til at ændre adfærd. Eksemplerne fra Videnskab.dk spredte sig til en lang række andre medier med anvendelse af samme misvisende overskrifter, og har derved nået en stor befolkningsgruppe.

Brug af risikomarkører i diagnostik og præcisionsmedicin

Som sagt handler det om, hvorvidt en identificeret faktor er kausalt forbundet med sygdomstilstanden eller mortalitet, altså er en ”aktør”, ikke blot en ”markør”, som også betegnes en risikofaktor. Men markører for sygdom anvendes i voksende grad til tidlig diagnostik af sygdomme (f.eks. cancer), og behandlingsmarkører, anvendes i voksende grad til at vurdere om en patient reagerer på en specifik behandling (”præcisionsmedicin”), og i disse tilfælde behøver markøren ikke nødvendigvis at være ”aktør”, altså sygdomsforvolderen.  Visse tumorceller producerer stoffer, der på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet kan detekteres i blodet, og som både kan anvendes til at diagnosticere sygdommen, men også til at monitorere behandlingseffekt. Andre tumor-produkter kan afgøre hvilken medicinsk behandling der er effektiv, og hvilken der ikke virker, og dermed forbedre behandlingen (9). I disse tilfælde er tumor-produkterne ikke nødvendigvis aktører, men markører.  Sådanne markører er også under udvikling inden for en lang række andre sygdomme som hjertekarsygdomme, diabetes, leddegigt, Alzheimer og fedme.

Tarmbakterier har betydning for om overvægtige taber sig på en fiber-rig kost 

Jeg har selv været i et forskningssamarbejde, der i to uafhængige studier har påvist, at overvægtige personer, der sættes til at spise en sund kost med flere kostfibre fra kornprodukter, grønsager, frugt og bær taber sig rigtig meget, hvis deres tarmflora har et særlig højt indhold af bakteriearten Prevotella og lavt indhold af Bacteroides, altså højt forhold mellem Prevotella og Bacteroides, hvorimod overvægtige med lavt forhold stort set ikke taber sig på en fiberrig kost (10-11). Det er tænkeligt, men ikke sikkert, at det er Prevotella-bakterierne som er særligt gode til at fordøje kostfibre og danner visse stoffer, som optages i kroppen, og som virker mættende og slankende. Men selvom bakterieforholdet ikke nødvendigt er årsag til reaktionen på kostfibre, men blot en markør, kan en måling af forholdet i en afføringsprøve alligevel kunne anvendes til at afgøre, hvilken behandling der er den optimale for den enkelte overvægtige person. Testen mangler dog endnu en del forskning før den kan anvendes klinisk. Dette er altså et eksempel på en markør, som kan få klinisk anvendelse, selvom den ikke nødvendigvis er kausalt forbundet med vægttabet. Formidling af sundhedsstof kan være vanskeligt, men med nye guidelines og lidt omtanke skulle det være muligt.

Videnskab.dk går galt byen

Paradoksalt nok forsøgte selvsamme Videnskab.dk sig med en artikel, der kritiserede sprogbruget i en pressemeddelse fra Købehavns Universitet i forbindelse med offentliggørelse af fundet at Prevotella (12). I  pressemeddelelsen anvendtes overskrifterne »Din afføring afslører, om du kan tabe dig«, og »Tarmbakterier kan afgøre dit vægttab«. Videnskab.dk, og de “eksperter” de anvender, kritiserer overskrifterne for at signalere, at der er kausalitet, hvilket viser, at de ikke kender forskellen på sprogbruget, der må anvendes i observersionsstudier, der belyser sammenhænge livsstilsfaktorer og sygelighed, og så anvendelse af observersionsstudier til at identificere biomarkører, som kan forbedre den enkelte patients behandling (precision medicine). Vi forsøgte at forklare dette i svarene til Videnskab.dk (12), men er nu yderligere udbygget i denne blog.

Den fremsatte kritik skal især ses i lyset af, at analysen af tarmbakterier ikke er tilgængelig for patienter og andre interesserede, så historien vil ikke umiddelbart have nogen effekt på befolkningens adfærd.

 

Referencer – links er senest besøgt 14. august 2018

 

1) Cofield SS, Corona RV, Allison DB. Use of causal language in observational studies of obesity and nutrition. Obesity Facts 2010; 3: 353-6.

2) Lear SA, Hu W, Rangarajan S, Gasevic D, Leong D, Iqbal R et al.The effect of physical activity on mortality and cardiovascular disease in 130 000 people from 17 high-income, middle-income, and low-income countries: the PURE study. Lancet 2017; 390: 2643–54.

3) Goenka G, Lee I-M. Physical activity lowers mortality and heart disease risks. Lancet 2017; 390: 2609–10.

4) Editors of the HEART Group Journals. Statement on matching language to the type of evidence used in describing outcomes data. Cardiol J 2013; 20: 110.

5) https://videnskab.dk/en/node/19738

6) https://videnskab.dk/krop-sundhed/styrketraening-mindsker-risikoen-for-for-tidlig-doed

7) https://videnskab.dk/kort-nyt/et-par-kopper-kaffe-om-dagen-nedsaetter-risikoen-selvmord

8) https://videnskab.dk/krop-sundhed/ny-rapport-slankekuren-slar-ihjel

9) Jameson JL, Longo DL. Precision medicine–personalized, problematic, and promising. N Engl J Med. 2015; 372(23):2229-34.

10)  Hjorth MF, Roager HM, Larsen TM, Poulsen SK, Licht TR, Bahl MI, Zohar Y, Astrup A. Pre-treatment microbial Prevotella-to-Bacteroides ratio, determines body fat loss success during a 6-month randomized controlled diet intervention. Int J Obes (Lond). 2018 Feb;42(2):284.

11) Hjorth MF, Blædel T, Bendtsen LQ, Lorenzen JK, Holm JB, Kiilerich P, Roager HM, Kristiansen K, Larsen LH, Astrup A. Prevotella-to-Bacteroides ratio predicts body weight and fat loss success on 24-week diets varying in macronutrient composition and dietary fiber: results from a post-hoc analysis. Int J Obes (Lond). 2018 May 17.

12) https://videnskab.dk/krop-sundhed/arne-astrup-vi-har-aldrig-haevdet-kausal-sammenhaeng